لطفا سوالات زیر را با دقت پاسخ دهید:

1. نام

2. تخلص

3. نام پدر

4. محل سکونت

5. سن

6. جنسیت

7. شماره تذکره

8. شماره تلفن

9. بیماری

10. در صورتیکه دیگر را انتخاب کردید، لطفاً نوعیت بیماری تان را بنویسید

11. نام پایواز

12. تخلص پایواز

13. نام پدر پایواز

14. محل سکونت پایواز

15. سن پایواز

16. جنسیت پایواز

17. شماره تذکره پایواز

18. شماره تلفن پایواز

19. نسبت پایواز با مریض (پایواز باید محرم شرعی باشد)

20. در صورتیکه گزینه دیگر را انتخاب کردید، لطفاً نسبت تان با مریض را بنویسید